銀之羽翼的部落格

刑事附帶民事起訴狀

案              號：○○年度○○字第○○號

案              由：○○○○○○

股              別：○股

訴訟標的金額或價額：新臺幣○○○○○元

原    告：○○○   男  民國○○年○○月○○日生

國民身分證統一編號：Ａ○○○○○○○○○

住    址：○○縣○○市○○路○○○○

　  　　　　電    話：（XXX）○○○○○○○

                   行動電話：○○○○○○○○○○

被    告：○○○   男  民國○○年○○月○○日生

國民身分證統一編號：Ａ○○○○○○○○○

住    址：○○縣○○市○○路○○○○

　  　　　　電    話：（049）○○○○○○○

                   行動電話：○○○○○○○○○○

為就被告○○○案件，依法提起附帶民事訴訟，請求精神損害賠償事：

訴之聲明

一、被告應賠償原告新台幣（下同）○○○○元，並自起訴狀繕本送達之

翌日民國年月日起至清償日止，按年利率百分之五計算之利息。

二、訴訟費用由被告負擔。

事實及理由

○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○（詳述事實及理由）

這是我準備要用的精神損害賠償....繳交費用

賠償金額之千分之七...